טופס בקשת הצטרפות

טופס בקשת הצטרפות זה נועד לשימושו הבלעדי של ארגון בסט באדיס הבין לאומי על מנת לבצע מעקב אחרמתנדבינו, וכל המידע שבו הינו חסוי לחלוטין. בקשה שאושרה תקנה למצטרף את מלוא הזכויות ואת ההגנהשמעניק ארגון בסט באדיס הבין לאומי למתנדביו, וכן את מלוא הזכויות הניתנות לכל חברי הארגון.

תאריך:
יחידה:

מין:
ז
נ

שם:

תאריך משוער לסיום הלימודים:

תאריך לידה:

כתובת:

מיקוד:

מספר טלפון:

כתובת דואר אלקטרוני:

שם ההורים/האפוטרופוס:

כתובת דואר אלקטרוני של ההורים:

מקום העבודה של ההורים/אפוטרופוס:

מקצוע/תואר:

מספר טלפון:

כתובת:

יצירת קשר במקרה חירום: נא לרשום את פרטי האדם עימו יש ליצור קשר במקרה חירום.

שם:

קרבה לתלמיד:

כתובת:

האם את/ה בעל/ת מגבלות שכליות או התפתחותיות כל שהן?
כן
לא

האם הנך מסכים/ה כי תצולם/י או תוסרט/י בפעילויות בסט באדיס ומבין/ה כי ארגון בסט באדיס יוכל לעשות שימוש בתמונות ובסרטים שבהם תופיע/י כראות עיניו?
כן
לא

האם אי פעם פוטרת או נתבקשת להתפטר ממשרה בשכר או מתפקיד התנדבותי כל שהוא באשמת הטרדה מינית או אלימות פיזית?
כן
לא

האם יש לך פוליסת ביטוח לנהיגה?
כן
לא

שם החברה המבטחת:
מספר פוליסה:
תאריך פקיעת תוקף הפוליסה:

ארץ מוצא:
יהודי
ערבי
נוצרי
אחר:

האם אתה סובל מבעיה כל שהיא או נזקק לטיפול מיוחד שיש לעדכן על אודותיהם את מנהל הסניף ו/או את חברך לצמד? (לדוגמה: אלרגיות, תרופות, סוגי מזון מיוחדים וכד'). במידה שכן, נא לפרט:

חשוב מאוד למתנדבים בין 17 ומטה: ההורה/אפוטרופוס שלך צריכ/ה לקרוא את ההסכמה הבאה ולכתוב את שמו/ה בקופסה מתחתה.

הנני מסכים בזאת כי בני/בתי/בן/בת חסותי יצטרף/תצטרף לארגון בסט באדיס הבין לאומי לשנת הלימודים  הזאת.
 
ידוע לי כי לבני/בתי/בן/בת חסותי יצוות חבר/חברה למטרת יצירת חברות "אחד על אחד" שתכלול פגישות פעמיים בחודש ויצירת קשר אחת לשבוע במהלך שנת הלימודים, השתתפות בפעילויות קבוצתיות ובפעילויות של ארגון בסט באדיס.

הנני מסכים בזאת כי בני/בתי/בן/בת חסותי יצולמו בכל פעילות שתתקיים על ידי בסט באדיס, וכי הוסבר לי שהצילומים/סרטים ישמשו את ארגון בסט באדיס על פי שיקול דעתו לכל מטרה פומבית שהיא.

הנני מתחייב כי לפני תחילת הפעילות של בני/בתי/בן/בת חסותי בתוכנית אמסור לארגון בסט באדיס את כל המידע הרפואי העלול להיות נחוץ לטיפול בו/בה בשעת חירום.

הנני מאשר בזאת לארגון בסט באדיס להשתמש במידע הרפואי הנ"ל או למסור אותו לכל איש צוות רפואי העשוי להזדקק לו על מנת לטפל בילדי בשעת חירום.

מתוך הבנת היתרונות וההזדמנויות המוצעות לבני/בתי/בן/בת חסותי מעצם השתתפותם בתוכנית אי-באדיס הנני, ההורה/האפוטרופוס, מצהיר בזאת כי:
הנני פוטר את ארגון בסט באדיס הבין לאומי בע"מ מכל אחריות לכל תאונה, פגיעה או מחלה שייגרמו לבני/בתי/בן/בת חסותי תוך כדי ובהקשר לפעילות ארגון בסט באדיס, מלבד תאונה, פגיעה או מחלה שנגרמו כתוצאה מניהול כושל באופן חמור מצד ארגון בסט באדיס הבין לאומי או מי מצוותו.

הריני מאשר בזאת לארגון בסט באדיס הבין לאומי בע"מ לדאוג לטיפול רפואי לבני/בתי/בן/בת חסותי במקרה של פציעה או מחלה הכרוכים בפעילויות ארגון בסט באדיס, וכי אני מסכים לשאת בכל תשלום שבו הטיפול כרוך.

הנני מצהיר כי הובהר לי שאם בני/בתי/בן/בת חסותי ייסעו במכונית פרטית בדרך אל/מפעילות בסט באדיס, ואותה מכונית תהיה מעורבת בתאונת דרכים – הנזקים הראשוניים שייגרמו עקב פציעה גופנית יכוסו על ידי פוליסת ביטוח הרכב שלי, וכי הנני מתחייב להגיש כל חיוב עבור טיפול רפואי לחברת הביטוח שלי לצורך תשלום.
 
במידה ובני/בתי/בן/בת חסותי ייסעו בכלי רכב ציבורי או בכל כלי רכב אחר שהוא שכור או חכור אל/מ פעילות המאורגנת על ידי בסט באדיס, וכתוצאה מכך יסבלו מפגיעה כל שהיא -- הוסבר לי כי יהיה עליי לפנות לחברה המפעילה את שירות ההסעות הציבורי או לבעל הרכב השכור/חכור ולדרוש את התשלום עבור ההוצאות הרפואיות שנגרמו עקב הפציעה הנ"ל.

הערה: הח"מ מתחייב/ת לקחת בחשבון כל סיכון הכרוך בתאונה, פציעה או מחלה העלולים להתרחש בזמן פעילות ארגון בסט באדיס או בקשר אליה.

בכתיבת השם שלי הנני מסכים לתנאי הסכמת ההורה:

العربية English עברית

תורם לבסט בדיס Donation Opportunities